年    月    日提出
学術研究提携等申請申込書（本申請・仮申請）

    ＩＴ研究機構長  殿

      受託研究を受託する予定ですが、下記のとおり1,000万円以上の契約となる
    予定ですので学術研究提携等審査委員会の審査をお願いいたします。

記

１．提携等の名称     ：

２．外部機関等の名称 ：

３．外部機関等の概要 ：  資本金              億円
			  従業員数 約         名
			  事業内容

４．提携等資金総額    ：

５．提携等の期間および：
    資金の納入時期

６．提携等の概要       ：

７．提携等担当者および職名：

８．提携等の目的       ：

	
 
  研究所名                           申請者名                        印